任何社会在任何时候都面临着各式各样的挑战，任何政府都需要通过制定政策来确定应对哪些挑战，以及如何应对这些挑战。一个有效的政府，一定是一个具有优良决策体制的政府，而具有优良决策体制的政府，通常也会是一个有效的政府。但从有限的经验来看，并不存在一个放诸四海而皆准的政策制定方式，一国政府的决策也并不存在某种僵化不变的模式。即使那些较早进入现代化并建立起选举民主体制的西方国家，其政策形成模式也互不相同，并各自经历了不断发展变化的过程。与相对稳定的政治体制比较，对有效决策的探寻更能反映一个国家政权的适应能力。
纵观当今世界，为应对种种不确定性带来的挑战，及时选择适宜自身发展的战略和方向，各国都在探索有效的决策模式。可以毫不夸张地说，当代政府决策能力的高低，其意义已不仅局限于政策领域本身，而且在很大程度上关乎这个国家的政府执政能力，关乎其政治民主发展的水平。任何政府要实现有效执政，都必须回答这样的问题：是否有能力以及通过何种方式回应社会各种不同的甚至存在分歧的诉求？是否有能力以及通过何种决策机制有效地分配社会资源和权力？任何政府要提高回应能力、实现民主发展，都必然面临这样的问题：是否有能力以及通过何种方式给予人民真正参与和影响政策的机会和权利？是否有能力以及通过何种机制在政策层面保障民主原则和民主权利的真正落实？
显然，探究当代国家重大决策的有效模式意义重大，因为它关系到整个政治体制的性质，关系到政府的回应能力，关系到政权的合法性。对于当今已经建立起竞争性选举体制的西方国家，不少人习惯于从形式上判断它们是民主的、高效的，而忽略了从实质上审视其是否具备充分的回应能力，是否在实际运行中贯彻了民主原则。换句话说，判断政治体制的优劣，不应仅着眼于权力的产生途径，还应关注权力的运行及其结果，尤其要看关乎社会发展与广大民生的重大政策的制定和决策，是否回应了人民的真实意愿和需求，是否在政策形成过程中贯彻了民主原则。
经验观察和对一个国家重大公共政策的形成过程进行分析，不仅有助于揭示这个国家政治制度的特点与本质，而且有利于从体制层面总结发展经验，找到继往开来的“密钥”。
中国政府的决策模式吸引海内外广泛关注
当今世界，具有全球意义的大事莫过于中国的快速发展与崛起。中国的发展已经对包括西方国家在内的全世界产生了全方位的影响，而中国崛起将是未来可预见的影响世界发展的最重大的事件之一。如今，海内外高度关注中国的发展道路，中国的政治发展成为人们议论的热点。新中国成立至今，虽历经波折，但中国的政治体制成功应对了各时期的挑战，经受住了持久性的考验。或许正是由于这个原因，一些海外的中国问题专家开始以更加开放、谦卑的心态看待中国，并对中国政治发展背后独特的制度与文化支撑表现出极大兴趣。
美国哈佛大学教授、中国问题专家裴宜理（Elizabeth J. Perry）最近就不止一次地提出：“中国这个国家的体制远比某些人想象的更具活力。”她从中国革命传统的角度出发，认为中国的决策者继承了创造性精神，能够针对变化的环境采用灵活政策，使得这一体制有能力将新生的社会挑战转化成为权力再生的资源。但她同时指出，“对于中国国家体制具备高度适应能力的原因，我们还知之甚少”。裴宜理的看法代表了近年来围绕中国发展问题的一个典型“困境”：一方面，人们不得不承认，中国的发展离不开中国的政治体制，中国的政治体制显然具备某些优越的特质，否则就无法解释为什么中国可以在过去六十多年里（尤其是过去三十多年里）持续高速发展，中国的体制为什么具有高度的适应能力，中国的政治制度为什么能保持旺盛的生命力。另一方面，人们不清楚，如果中国的政治体制具备某些优越的特质，这些特质到底是什么；与其他政治体制的相应特质相比，这些特质具有哪些优势；这些特质是一成不变的还是不断演化的。
对政府政策制定过程和决策体制的研究分析，是认识和理解一个国家政治制度的有效途径。要洞悉中国巨大的发展成就、政府体制的高度适应能力以及中国的国家性质，一个重要角度就是研究中国政府的决策体制。曾一度高呼“历史终结论”的美国学者弗兰西斯·福山（Francis Fukuyama）对中国的决策机制表现出浓厚兴趣，2011年他撰文提出：“中国之所以能成功地应对金融危机，是基于它的政治体制能力，能够迅速作出重大的、复杂的决策，并有效地实施决策，至少在经济政策领域是如此。”其实，何止是在经济政策领域？与其他国家比较，中国的决策体制不仅在经济领域表现出明显优势和巨大效能，即使在外交以及能源、农业、教育、医疗等社会政策领域，也有着同样优异的表现。相较中国，福山对美国的了解就深入多了，他指出，美国人引以为傲的宪法设立了一系列制衡机制，结果导致美国变成了一种“否决体制”（vetocracy），重大决策很难出台，更不要说及时出台了。这与中国形成了鲜明的对比。
其实，人们并不是最近才开始对中国的决策体制感兴趣。长期以来，这个问题一直都被视作窥测中国政府运作逻辑，乃至政权特征和性质的一个重要观察点。新中国成立以来，中国政府适应不同时期社会发展需要，不断调整自身政策制定的方式，提高政府的适应性。观察中国政策制定过程的现实形式和发展趋势，对于理解中国政府与政治制度的变化，具有十分重要的意义。
政策制定过程包括议程设置与决策过程两个层次，政治学研究将“能否影响议事日程的设置”以及“能否影响决策过程”视为“权力的两方面”。本书作者的一项前期研究已经分析了中国政府议程设置模式的演变，指出中国政府公共政策议程设置的模式已经发生了很大的变化。依据议程提出者的身份与民众参与的程度，可以区分出六种政策议程设置的模式，分别是“关门模式”、“动员模式”、“内参模式”、“借力模式”，以及“上书模式”和“外压模式”。该研究详细讨论了六种议程设置的模式在中国的实现形式和发展趋势，通过对议程设置模式的总结以及不同模式之间转换机制的分析，我们可以对中国政治制度的深刻变迁有所领会。有理由相信，随着中国经济、社会的发展，不仅中国政府公共政策的议程设置模式出现了变化，其决策过程本身也可能出现了重要变化。
中国政府决策模式的几种分析视角
从中华人民共和国成立初期至今，海内外的中国问题专家针对不同时期中国政治发展的特点，对中国政策制定过程及其决策体制提出了不同的观察和概括。按照这些理论被提出的时间顺序，先后出现了“一言堂”、“官僚多元主义”、“碎片化威权主义”以及“咨询型政府”等几种有着广泛影响的分析视角和理论框架。
——“一言堂”视角
新中国成立初期，受到“冷战思维”的影响，绝大多数研究中国问题的海外学者套用极权主义理论（totalitarianism），将中国政治体制想象为一个完全封闭的系统，在这个系统中，重大的决策完全由最高领导人，或各级主要党政领导干部垄断，政府决策的过程则被视为“一把手”们的“一言堂”。从历史的角度来看，这样的概括显然有失偏颇，因为在这一阶段，受益于中国共产党在长期革命生活中所形成的“民主集中制”优良传统，中央曾一度成功建立了内部集体决策的模式，而且在建国初期的重大经济政策制定过程中发挥了积极作用。但是随着“文革”的爆发，民主集中制遭到一定程度的破坏，在某些方面集体决策模式开始向个人决策模式演变，这给国家的经济社会各项政策带来了非常消极的影响。
“一言堂”决策模式的特点在于，它强调决策过程中个人权威的重要性，由于决策信息的来源完全来自内部，决策方式有个人专断的色彩；虽然党政官僚体系内部有一定范围的决策主体参与决策过程，但他们自身的意见很难得到表达或尊重，而广大群众虽然被动员起来贯彻和落实各项政策，但很少有普通民众能够有机会参与到各项政策的制定中来。从历史经验来看，这种决策模式的效果总体上是失败多于成功。不过，当时“一言堂”的决策模式主要出现在政治体制的顶层，主要体现在有关大政方针走向的决策上，在进行有关具体事务的决策时，在下级（尤其是在基层），群众路线、广泛调研、集体决策的优良作风依然得以保持。
——“官僚多元主义”视角
20世纪60年代末70年代初，随着“文化大革命”的爆发，一种新的观察视角开始在海外中国研究领域出现。一些人注意到，“文化大革命”前以及“文化大革命”中，党内有关重大政策走向存在着不同路线之间的纷争，中国的体制似乎并不像人们所想象的那样铁板一块。恰好此时，研究西方政治最流行的理论是多元主义，于是源自西方的理论再一次投射到中国研究领域。一些西方的中国研究者认为，就权力的多元化而言，中国决策体制与当时的西方国家具有基本的相似性，只是西方的决策权分散在社会领域，政治权力由多元的利益集团及它们的代表所构成，而中国的决策权力则分散在党和国家权力组织与部门的内部。在这一背景下，西方学者提出了“官僚多元主义”（bureaucratic pluralism）或“官僚多元化模式”这一理论框架来描述中国政府的决策体制。
这一观点的代表人物兰普顿（David Lampton）在他有关新中国医疗政策的研究中指出：受到中国条块分割体制的影响，以及体制内部不同政策部门职能分工、方针、路线乃至意识形态分化等因素的影响，中国的决策权高度分散在党和国家不同权力组织和部门的内部，形成了事实上多元的政治派别和决策平台。虽然党政内部很少就各项政策议题进行公开的辩论，但由于不同政治派别和决策平台的领导结构、所面临的政治压力以及所拥有的政治资源并不相同，政策的形成实际上是他们彼此之间相互竞争的产物。
——“碎片化威权主义”视角
从20世纪80年代开始，随着中国的改革开放，海外中国研究经历了从“威权主义国家”向“国家—社会”关系范式的转移。许多研究中国问题的海外学者非常感兴趣的问题是：改革开放对于中国这个国家产生了怎样的影响？在国家—社会关系发生重大变化的背景下，中国政府到底如何制定新的经济、社会发展政策？在这一背景下，中国政治体系内部“官僚多元主义”的视角和理论被引入对中国经济领域重大决策的研究中，并且结合同时期对大量经济改革问题与国家—社会关系的研究，试图得到进一步的验证和发展。
受到这一动机的驱使，兰普顿、李侃如（Kenneth Lieberthal）和迈克尔·奥克森伯格（Michael Oksenberg）等人在80年代末期提出了“碎片化威权主义”（fragmented authoritarianism）这一概念，用以描述中国政策制定过程的特征。在这一视角看来，一方面，虽然社会在逐步开放，但决策权仍然由少数党政干部垄断，决策过程仍然是一个与社会力量隔绝的封闭的“黑箱”。换句话说，由于社会力量仍然被排除在政策制定的过程之外，因此它仍然是“威权”性质的。另一方面，封闭的决策体系内部的权力又是“碎片化”的，政治系统自上而下，决策权被纵向和横向高度分割的决策部门和平台所共享。在这样的决策结构中，中央制定重大政策的唯一方式就是在不同的决策系统和部门之间寻求共识，而这样的决策结构似乎并不利于达成共识。因为中国的决策体制似乎缺乏一个将分散决策体系“拢起来”的机制和能力。在多数情况下，这一体制内部共识的获得只能依靠于建立在不同政治资源基础上的讨价还价和相互妥协。
同早期的“官僚多元主义”相比，“碎片化威权主义”同样将决策过程理解为体制内部不同决策平台和系统之间的博弈，当然它看到了改革过程中中国体制内部开始重回集体决策传统的努力。但是与早期以意识形态、路线、政治派别等因素将中国的政治体系划分为不同决策平台的理论有所区别，“碎片化威权主义”视角更强调中国行政体制中横向地区之间以及纵向业务系统之间决策权结构性分割的特征。它对这一时期中央决策机制的描述，十分突出政策体系内部“协调难”的问题，注重对重大政策制定背后利益和意见整合机制“失效性”的挖掘。这一理论的倡导者试图证明，中国的决策体制存在巨大的协调性缺陷，不足以应对重大决策的需要。即使作出了重大决策，也是不同决策平台和业务系统基于“权力”和“利益”相互博弈、妥协的结果，是占有优势政治资源的决策系统胜出的结果。直到21世纪初期，这一理论的代表人物李侃如仍然这么看待中国的决策体制，他认为，在中国垂直一体化的体制中，许多决定是在国家机构中相对较低的层次上作出的，中央通常会通过明确表达政策路线和目标的重大政策声明来指导下级，以便达成共识。 这样的方式在毛泽东时代十分有效，因为这一时期意识形态的普遍作用，非常有助于取得官僚部门之间的协调一致，但是改革开放使意识形态丧失了它作为中央协调和贯彻其重点工作可用资源的作用，因此“在中央意识形态削弱的情况下，除了广泛的协商之外，没有什么其他方式能让这种体制有效运转”。
在20世纪80年代至90年代初，中国改革以“放权让利”为导向，它一方面有利于激发方方面面的积极性、搞活经济，另一方面也带来了一系列问题，包括政策形成与执行的困难。在当时的时代背景下，“碎片化威权主义”突出互相分割的地区与系统之间的“协调难”，似乎满足了对改革时期中国国家转型研究的方法论需要。在相当长的时间里，不仅许多研究专家拿它来分析各领域的重大决策，而且不少媒体、评论家也动辄以此作为评价中国政策体系的工具。“碎片化”一词几乎成了中国政府内部决策权条块分割以及政策缺乏一致性的代名词，“威权主义”则是贴在中国政治体制上的标签。这一理论长期被用来形容中国政府的决策体制，成为自90年代初期以来解释和分析中国决策体制最持久也最具影响力的理论框架。
从“碎片化威权主义”的理论内容不难看出，这一视角最主要的特征之一是聚焦于分析国家体制内部决策者之间的关系，却假设社会力量对决策过程毫无影响。这显然忽视了一种可能性：在改革过程中，国家体制以外的力量对政策造成的影响日益扩大。“碎片化威权主义”理论的代表人物之一奥克森伯格似乎比李侃如更具反思能力。在2001年去世之前，他发表了一篇论文，题为“中国的政治系统：21世纪的挑战”。在这篇文章中，他除了细数中国政治体制的变化以外，还对自己所提出的理论进行了一定程度的反思。他认为，过去的理论概括并没有预料到20世纪90年代中国所发生的种种变化，其中最重要的是中国“亲市场”的社会力量的崛起以及国家体制自身的一系列调整。他提出，任何单一的概念（如“极权主义”、“列宁主义党国”、“官僚多元主义”、“柔性威权主义”）都不足以形容现阶段中国政治体制的复杂性，包括他自己以前提出的“碎片化威权主义”概念也过时了，因为这是一个静态的模式，而中国却在不断变化。尤其值得关注的两方面变化是国家与社会的关系、中央与地方的关系，必须把这两方面的变化纳入中国决策机制的分析之中。
奥克森伯格的观念转变显然与中国社会和政治体制自身的变化息息相关。至世纪之交，经过近二十年的市场经济改革，中国的社会与政治结构已经发生了十分明显的变化。在这一阶段，市场经济改革释放出的力量开始凸显，以共同利益和政策诉求为基础的社会力量开始逐渐活跃，学术、商业精英团体以及各类非政府组织的影响逐渐增大。与此同时，“放权让利”导向的改革已走到尽头，超越了分权的底线，不得不加以调整。从1994年开始，中国以财政“分税制”改革为先导，先后在审计、央行、金融、证劵、保险、电力、统计、外汇、海关、出入境检查检验、海事、地震、气象、测绘、粮食储备、烟草、邮政、物资储备、工商管理、国土资源、技术监督、公路、供电、环境保护、生产安全、食品与药品监督等领域实行了中央垂直管理、省级垂直管理或特殊垂直管理。同样重要但往往没有得到足够重视的改革是，1998年起，不再允许军队、武警、公检法系统“创收”，从而根除了地方势力挑战中央的可能性。分税制改革提升了中央政府的财政汲取能力，其他方面的改革加强了中央政府的总体调控能力，矫正了此前过度分权化的倾向，在保留原有的“条块结合”体制基础上更加强调纵向管理体制和国家自上而下监管权的建设。
经过90年代中期国家社会关系的变化以及中央地方关系的调整，中国政府政策制定的模式不可能不受影响。“碎片化威权主义”模式的实证基础本是对中国能源政策的研究，近年来，一批中外学者对各方面能源政策的制定重新进行了实证研究，他们发现，再用“碎片化”和“威权主义”概括中国的决策模式已经过时。在气候变化领域，于宏源发现，政策制定不再是“碎片化”的，而是高度协调的。在风能领域，阿德里安·利玛（Adrian Lemaa）与克里斯蒂安·鲁比（Kristian Ruby）的研究得出了同样的结论。在敏感的核能领域，另外一位华人学者研究指出，许多方面（包括政府各部门、相关国有公司以及普通民众）都想方设法影响决策，不同的观点频频出现在公共媒体中。在这种情形下，仍然使用“碎片化”、“威权主义”的官僚决策模式来理解中国将“失之毫厘，谬以千里”。即使在李侃如与奥克森伯格曾下功夫作过细致个案研究的水电领域，情况也今非昔比了。毛学峰（Andrew Mertha）发现非政府组织、媒体大规模涌入决策过程，呈现出政治多元化的局面。他用“碎片化威权主义2.0版本”来形容目前的状况，在他看来，中国只是还没有举办“有意义”的选举，而在政策形成方面，中国与许多所谓“民主”国家其实差不太多。如果中国的政策形成过程既不那么“碎片化”了，也不那么“威权主义”了，风行一时的“碎片化威权主义”模式也就理应寿终正寝了。
——“咨询型政府”视角
通过政策咨询制定和完善政策，是中国的一项优良政治传统，但在传统政府体制下，咨询对象的范围十分有限，主要是政府内部相关官僚以及党政体制内部智囊。随着经济发展水平、市场化水平、城镇化水平、全球化水平、教育水平、科技水平的日益提高，政策制定对越来越多的人影响越来越大，人们也因此越来越希望政策形成能反映他们各自多样化的诉求。尤其是当政府主动或被迫把注意力从经济政策领域转移到社会政策领域时，这种小圈子咨询就更难以回应各方面的诉求了。从20世纪90年代开始，中央在制定重大政策的过程中，为稳妥整合各方面的利益诉求，广泛参考他国经验，提高政策制定的水平，开始主动进行广泛咨询。有人联想到早期香港和东亚政治转型的经验，提出了“咨询型政府”的概念，用以描述中国在这一阶段政策制定的模式。他们注意到，中国政府在制定重大经济、社会政策的过程中，已不再满足于咨询国家体制内部智囊和精英，而是将政策咨询范围扩大到政府以外，包括党外人士、学术与商业精英、重大利益相关者、非政府组织等，开辟和疏通他们反映意见的渠道，并将他们的意见作为决策的依据之一。
从政策形成的角度看，相较于“碎片化威权主义”片面强调国家体制内部决策的特点，“咨询型政府”的理论视角更注重政策参与结构的变化，注意到决策咨询的范围正在向社会精英群体扩大，把目光延展到党政机构以外。不过，这并不意味着，这种视角舍弃了“威权主义”这顶帽子。事实上，使用这一概念的人往往是那些拿着威权主义帽子不放的人。在他们眼里，中国依然是一个威权主义国家，只不过是一种咨询型威权主义。
“咨询型政府”视角的局限性其实很明显，表现在以下几个方面：
首先，在克服“碎片化威权主义”片面性的同时，“咨询型”也带有自己的片面性，即其聚焦点忽略了国家体制内部参与方在决策中的作用。要理解中国政府重大公共政策的决策过程，必须同时注意内外参与方的作用，以及他们之间的沟通机制。其次，“咨询”不足以概括决策者与国家体制以外参与方的互动方式。按照《现代汉语词典》的定义，“咨询”意指“征求意见”。 我们稍后将指出，除了征求意见以外，政府决策部门还试图通过更多的方式体察民意，吸纳民智。再次，“被咨询”不足以概括国家体制外参与方影响决策的方式。那些在改革过程中不断壮大的党外名流、政策学者、技术专家、商业精英、非政府组织领导等早已不再满足于坐等政府以内部决策的方式制定与自身利益息息相关的重大政策，也不再满足于单方面的“被咨询”，而是开始采取主动行动，试图影响政策的制定。最后，国家体制外的参与方不仅包括各路精英，也包括普通民众。尤其是在互联网迅速发展与普及的今天，普通公民网络“问政”的意愿日趋强烈，无论被动还是主动，他们都希望通过各种方式影响政策形成过程与结果。总之，面对风起云涌的参与要求、多元化政策诉求和利益协调难的问题，决策者与国家体制内外参与方的互动方式呈多样化、常规化的态势。
显然，无论是“碎片化威权主义”还是“咨询型政府”的视角，都已经不能充分解释现阶段公共政策形成的特点，也不利于我们全面认识决策机制的转变。这些理论视角只是触及了现阶段中央决策体制的部分特征，或强调了集体决策机制中的部分逻辑，或关注到了集体决策基础上决策手段的变化（咨询），但都无法从参与结构和沟通机制两方面全景式地把握中国政策形成的模式。现在谁也无法否认，随着政策制定参与结构的变化，中国的决策过程比以往任何时候都更加开放，这个过程往往伴随着不同利益、不同观点的交锋，甚至伴随着大规模公开、半公开的政策辩论。例如，一篇研究中国能源政策的论文发现，改革与全球化为中国的政治体制增添了新的动力源，从而致使中国的政策制定变得越来越带有咨询、参与、迭代（iterative）的性质，地方利益、产业利益、公司利益都深深卷入政策形成过程。该研究作者观察到：中央部委、地方政府、商家以及其他利益群体在决策过程中促进与保护自身利益的方式超越了政治意识形态，与美国的情形没有什么区别。该项研究的结论是：“经历了30年改革开放的中国……其决策方式也经历了引人注目的转型。事实上，中国的决策过程与美国的决策过程越来越相似。”这里，作者所说的“相似”主要是指两国决策的参与结构。但在决策内外参与方的互动机制方面，中美是完全不同的，这一点在后面的文章中会有相关讨论。
说到互动沟通机制，无论是“碎片化威权主义”还是“咨询型政府”都已严重滞后于中国现实，低估了中国中央政府在重大公共政策形成过程中的调控能力（steering capacity）。对决策意见和共识整合能力的担忧是“碎片化威权主义”理论模型最突出的一个特点，而“咨询型政府”有着类似的担心。“咨询型政府”理论的倡导者曾提出，随着咨询力度的增强，重大利益主体影响政策制定的资源、渠道和方式已不可同日而语，新兴的社会经济精英可能通过各种方式增强自身对体制的控制力。换句话说，强大的社会参与力量可能损害中央做出有效决策的能力。
然而从近年来的决策实践和效果来看，中国的重大决策不仅十分高效，而且相当顺利地解决了“协调难”的问题，这在气候、能源等领域的决策经验中已经有了证明。实际上，说中国中央政府的决策高效并非自吹自擂。从当前西方媒体的报道来看，中国大型国企的海外并购、稀土出口政策的调整、对非援助与合作等多方面的重量级有效决策都使西方社会感到震惊。这说明，在决策参与结构扩大的同时，在政策形成的过程中，国家体制内外参与方之间的互动已然变得更加频繁，并逐步形成一套行之有效又不断演化的沟通机制。新的参与结构与新的沟通机制共同作用，使政府决策模式发生了深刻的变化。
有人断言，现阶段中国的决策体制只有在“分配性”（distributive） 的改革领域才比较顺畅，才显示出制定与执行政策的能力，而在“再分配性”（redistributive） 的改革领域，中国的决策体制不仅没能解决“碎片化威权主义”理论指出的那些难题，而且制定与执行政策的能力也被进一步削弱。但是近年来中国在社会政策领域（如最低生活保障、免费义务教育、全民医疗保障、全民养老保障、保障性住房）的一系列重大改革表明，在“再分配性”政策领域，中国的决策体制制定与执行政策的能力不仅很强，而且大大超过许多欧美国家，成功避免了重大公共政策遭特殊利益集团阻挠、被特殊利益集团绑架的现象。之后的文章中将要讨论新医改政策的制定过程，即是一个极具说服力的案例。
政策形成之门越开越大，中国政府的决策能力却没有被弱化。其中的奥妙到底是什么？遗憾的是，迄今为止并没有一个深入的个案研究能够向我们比较客观、全面地展示今天中国中央政府重大决策过程的全貌，一些新的研究虽然或多或少地触及了政策制定过程某一方面或某一环节的变化，但对于决策过程的整体并没有建立起一个清晰的图景，对于背后发挥关键作用的决策结构和机制，则谈论得更少。在今天中国重大公共政策的制定过程中，其决策“参与结构”和“沟通机制”到底是如何运作的？它们在多大程度上影响了决策的“民主性”与“科学性”？我们有必要对此进行深入的探索。
本文节选自《中国式共识型决策：“开门”与“磨合”》，王绍光、樊鹏著。
东西方的医改难题与政府决策差异
——谈中国政府共识型决策模式（二）
医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题
我们的切入点是中国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来看，各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中，医疗改革过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊性，无论哪个国家的政府，几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策相比，医疗领域的决策所涉及的政策面更宽，牵涉的利益更广泛，背后的意识形态因素更复杂，对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高，决策难度更大。从目前世界上一些国家医疗改革的历史经验来看，医疗领域改革过程中的政策制定和决策，普遍存在以下几个方面的困难和挑战：
首先，医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益，但通过何种途径才能扩大医疗保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的医疗体系，没有一个国家敢自称找到了理想方案。
有研究表明，过去30年，世界上主要工业国家的医疗保健支出呈现普遍上升的趋势，财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题，通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制，成为绝大多数工业国家决策者关心的问题。
然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题，患者与医生之间的信息分布不对称，医生与医院管理者之间的信息分布不对称，医院与医疗行政部门之间的信息分布不对称，医疗服务提供部门与医疗筹资部门（公共财政、社会保险、商业保险、个人出资）之间的信息分布不对称。面对这一系列信息不对称，指望市场机制发挥作用，无异于缘木求鱼。这些不对称涉及医疗体制的方方面面与各个环节，包括医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个环节的改革都并非易事。
这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的，任何一个方面、任何一个环节的变动都可能触动原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重信息不对称及其引发的问题，实在是难上加难。要而言之，鉴于医疗卫生领域的特性，这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题，都可能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题，从而影响整个医疗体制的效率与公平。
美国家庭医疗保健开支持续升高
根据世界经济合作与发展组织（OECD）的统计，2000—2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年，美国的医疗保健开支2.4万亿美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成员国人均数字的一倍。另据美国国家健康医疗联合会（National Coalition on Health Care）估计，到2017年，美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元，占GDP的20%，而主要发达国家平均比重约10%。
虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切身利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许正是由于这个原因，美国谈论医疗体制改革已经上百年，但时至今日也没有太大进展；英国虽然曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制，但是同样没有解决好财政资源可持续性的问题；包括日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方面的挑战。
医疗卫生改革的复杂性和艰巨性，可以从美国的情况看得更具体一点。美国是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家之一，但是至今没有建立一个基本有效的医疗体制。
在美国的医疗体制下，资源投入和医疗费用增长极快，但医疗保障和服务所取得的社会效果却不尽如人意。近十年来，美国医疗保险费用的增速是其物价上涨速度的四倍，远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世界上人均医疗保健投入最高的国家之一，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。
1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候，美国约有3700万人没有任何健康保险，至2009年奥巴马政府试图推行新的改革时，美国大约有5000万人没有任何健康保险。其中，65岁以上人口中没有任何健康保险的比重高于其他年龄群体，而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计，仅1%的美国人口就花费了全部医疗保健支出的27%。另据美国人口普查局的数据显示，在超过4500万没有医疗保险的人中，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。哈佛大学进行的一项研究表明，美国当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。
尽管美国把大规模的资金投入到医疗保健领域，但包括婴儿死亡率、人均预期寿命、心脏病患者生存率等在内的各项健康指标，都远低于OECD成员国的平均值，在OECD成员国排名中垫底。2007年，美国人平均寿命为77.9岁，婴儿死亡率为6.7‰。除了以上提到的医疗健康保险覆盖不足外，另一个重要原因是现有的医疗体系投入使用不合理。在奥巴马政府改革之前，有统计显示，美国80%的医疗开支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先进的医疗条件、昂贵的医疗花销与糟糕的医疗局面形成巨大反差，这在医疗改革领域被称为典型的“美国病”（American Sickness）。美国医疗体制显然存在重大缺陷，亟待改革。
美国的医疗体制改革始于一个世纪以前。1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想，那时短命的中华民国才刚刚成立。小罗斯福的新政期间，这个话题被重新提起。二战结束时，杜鲁门曾希望推动“强制性养老保险”。这时，中国的抗日战争刚刚结束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特总统都曾在医改方面有所动作。在他们的任期内，中国正进行社会主义教育运动和“文化大革命”。大约二十年前，克林顿刚刚登上总统宝座时又大声疾呼，希望建立一种“永远存在、不可能被人褫夺的医疗保障体制”。一时间风起云涌，但很快无疾而终。在一百年的时间里，美国的医改使人想起希腊神话里的西西弗斯，他不断试图把一块巨石推上山顶，而每次快到达山顶时巨石又滚落山脚，如此永无止境地重复下去。这个状况一直到持续到国会最近终于通过了奥巴马总统的医改方案。
医疗改革难题之一：牵连甚广
为什么美国的医改如此困难、如此耗费时日呢？其中一个重要的原因是，在美国很少有一项政策像医疗政策那样会涉及如此多的政策环节，又牵扯那么庞大的公众群体和利益集团。要改革美国的医疗体系，既要考虑如何通过改变现有的保险体系提高健康保险覆盖面，又要考虑如何通过对医疗服务体系的改革降低成本、提高效率。如果仅仅实现全民医保，不对其医疗服务体系进行适当控制，同样无法实现政策目标。但是通过何种手段进行控制，却并不容易决定。
早在1993年克林顿政府的医疗改革计划中，就曾尝试通过增强商业保险公司的竞争、促使医药和医院整合等方式，在不改变医疗保障和服务领域高度私有化的现状与维持市场机制的前提下，降低医疗服务的成本。但要建立这样的机制谈何容易，所以最终并没有找到理想的方案。在奥巴马政府推行新的医改计划之前，许多经济学家就已经针对美国的情况指出，医疗领域的服务不同于一般的商品供应，市场机制有时并不管用，美国建有世界上最彻底的基于市场竞争的私营医疗服务机构，成本很高，却严重缺乏效率。
美国的媒体曾以装修房屋来比喻国家医疗体系改革的难度：假如福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一个步骤都极其复杂，稍有差池，便不知伊于胡底了。
医疗卫生领域的改革，除了需要扩大医疗保障覆盖面、提高医疗服务的效率和质量，另外一项重大的挑战是如何协调财源与公平的关系，确保改革后医疗体制的可持续性。在这方面，一些欧洲传统福利主义国家提供了很好的例证。欧洲最早将医疗纳入现代国家福利体系，由政府出资保障全民医疗保健的可及性是不少欧洲福利国家的一项传统。
至今，德国、荷兰等国家仍然坚持超高规模的政府筹资，荷兰新修订的医疗福利方案仍在着重扩大基本医疗的范围，但这些国家的医疗成本都很高，如德国的医疗成本之高仅次于美国和瑞士，每年政府的医疗支出高达1400亿欧元，每年的医疗资金缺口高达数十亿欧元。而另外一些欧洲国家，如葡萄牙、爱尔兰、希腊等国，其医疗体制的融资能力本来就严重不足，近年来又出现急剧衰退。还有些国家，医疗投入虽然仍在增长，但是其“保健不平等”的问题却日益突出。例如在英国，不同群体、地区之间医疗保健差距随着社会经济分化程度的加深而扩大，两个地区婴儿出生时预期寿命的差距最高达到十年。
与美国不同，英国自第二次世界大战后的1946年就开始实施全民医疗服务制度（National Health Service，NHS），其奉行的准则是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力为基础的全面服务”，这种具有社会福利性质的公医制度已运行了半个多世纪之久。英国体制强调广泛平等地享受医疗服务，政府主要通过税收资助全国性医疗服务，长期以来实施国家预算型医疗保险制度。政府的积极参与较好地保证了医疗资源的公平分配，从而使公众能够享受具有普遍性的医疗服务，而且卫生服务质量较高，医疗保险同预防保健、初级保健做到了较好结合。
但是这一体系必须以雄厚的国家财力为后盾，随着政府赤字的不断攀升，医疗领域的开支越来越成为英国政府的沉重负担。根据最新的统计资料，2012—2013财年，英国医疗保障体系的年预算为1080亿英镑，约占英国GDP的9.4%。除了巨大赤字以外，随着时间流逝，英国医疗体制的“低效”也变得与它的“公平免费”一样出名，机构臃肿、体系庞杂、人员冗余严重、效率低下已变成了该体制的沉疴。手术排队时间长不说，每年还有上十万个手术要被迫取消。
从20世纪80年代撒切尔改革时期开始，英国就在寻找新的医疗改革方案，试图能够提升医疗服务的效率、降低医疗财政负担，撒切尔政府曾试图大幅度缩减，甚至取消全民福利式的健康福利体系，但是始终没有找到NHS的替代方案。1997年之后，布莱尔、布朗工党政府以及当前的卡梅伦政府都在持续寻求新的方案，以提升“效率”的名义改革旧的医疗体系。但是持续的以“私有化”和“市场化”为旨归的改革，似乎已经使英国的医疗体系陷入了“效率”的误区。
自2010年起，英国启动了NHS有史以来规模最大的改革计划，表面的理由是解决“看病难”的问题，实际上最核心的内容是建立内部竞争机制，提高效率，以降低医疗体制的营运成本。于是全国保健计划的预算被大幅裁减，医院被大规模地重新推向市场。在这一背景下，深谙英国医疗改革计划的英国医学学会负责人作出了大胆的预言：按照英国目前的医疗改革计划，英国的全民医疗服务制度将极有可能演变为“类似美国的以市场为基础的保健系统”，付钱者或者购买了保险的人将得到比较好的服务，不付钱、不买保险、依赖国家医疗的人将得到较差的服务，或完全没有医疗服务。
医疗改革难题之二：绑架决策
其次，医疗卫生领域的改革通常所牵涉的相关利益群体非常多，情况异常复杂，往往导致强势利益集团阻碍改革或绑架决策。
医疗体系本身的环节繁多，医疗产品供需体系复杂，这造成在任何一个国家任何一项医疗政策的制定或改变，都可能触及范围很广的社会群体的利益。不管在哪里，医疗改革不仅会影响到一般公众的权利和利益，最主要的是会影响到相关商业群体的利益。不过这两种影响的政治后果并不一样。对广大公众而言，不管医疗改革是增减支付水平，还是增减受益程度，他们个人会感到不同程度的欣慰或压力，但这种感受是弥漫性的、轻度的。而对相关商业群体而言，不仅医改的总体走向，而且医改的具体措施都可能极大地影响其盈利前景，甚至生死存亡。因此在医改政策形成过程中，一般民众虽然各有倾向，但未必会投入很多资源（时间、精力、金钱、人脉关系）去影响决策，而那些商业利益集团就不同了。为了争取长期受益或避免长期利益受损，它们会迅速行动起来，投入巨大的资源去影响那些参与决策的机构和个人，以求影响最终的决策。
客观地说，医疗政策的制定，也许确实应该听取相关利益集团的意见，这不仅仅因为它们是受改革影响最深切的利益相关方，还因为它们占有与医疗改革相关的各种信息（比如药品的真实成本，保险运作中经常遇到的问题以及解决的途径等），而这些信息政府部门未必清楚。为方便非政府组织和利益集团参与医疗政策形成过程，不少国家和地区还设置了专门的渠道或平台，例如欧盟设立的“医疗论坛”（Health Forum），就是用作在欧盟层面制定医疗政策时吸纳相关利益集团意见的平台之一。
然而在正常表达意见和利益诉求之外，许多利益集团往往会因改革可能触犯它们的利益，而想方设法干扰和阻碍政策制定。这些利益集团主要是商业保险公司、医疗药品和器械的生产商、零售商、医院，尤其是医师群体等。在不少国家的全国性政治中，医师协会、护士协会都扮演举足轻重的角色；在与医疗卫生相关的决策领域，它们更是牵动大局。这些利益集团的诉求未必一致，更多的情况下是相互矛盾，甚至相互冲突的。只要情况许可，为了各自不同的利益，它们往往会相互攻讦、相互拆台、相互挖墙脚，千方百计寻找否决对立面提案的机会。因政策选择无法合理平衡各方的利益或协调各种分歧，医疗改革很容易被拖延，甚至夭折。相互冲突的利益集团大量聚集，这也是许多国家医疗改革过程中无法突破的一道决策难题。
美国是医疗改革受利益集团阻挠最严重的国家之一。如上所述，上百年来，美国历届总统都或真心，或半心半意地推动过医疗保障方面的改革计划，但基本上都以流产告终。可以毫不夸张地说，这无不是那些相关商业利益集团有组织地游说、抵制的结果。
克林顿政府曾推出过雄心勃勃的医改计划，其方向与现今的奥巴马新政大同小异，即向当时没有任何医保的3700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。然而这一方案最终招致了由医师团体、医药企业、医药协会、商业保险公司和投资人组成的利益集团的强烈反对，它们结成联盟，花费了数亿美元进行宣传，甚至和反对党联合起来操纵民调，将克林顿的方案批得一无是处，使改革计划最终破产。
2008年，奥巴马总统竞选成功后致力于推动新的医疗改革，他甚至曾在面对参众两院议员时动情地表示：“我不是第一个进行医保改革的总统，但我决心成为最后那个让改革实现的人。”可惜这样的豪言壮语并没有给他带来好运。面对美国近5000万人口没有任何医疗保险的挑战，奥巴马医疗改革计划的关键是要建立一个公私合营的医保体制，由政府提供“公共医保选择”，以保障低收入者能享受医保；同时通过公私医保竞争，降低医疗价格。这样一来，市场便由原先的私营保险企业独大，变为公私并立，不仅普通民众可以购买价格相对较低的公立保险，而且可以促进竞争，降低总体医疗成本。
但是这样的改革计划触及了美国庞大的利益集团的神经，其中利益受该计划影响最大的是私营商业保险公司。在美国3亿多人口中，70%的医保由私营保险公司提供，它们是现行体制下最大的受益集团。从2000年到2007年，美国最大的十家商业医疗保险公司盈利增长428%。
如果按照奥巴马的新改革计划，在私营医保之外，政府将向市场提供一个公共医保选项。这样，医保市场就会被分割，因为当市场出现公、私两种医保产品时，个人和企业就可以根据自己的需求或共同需求在两种医保产品中作出选择。起初，那些私营保险公司认为，政府能够提供的保险质量肯定远低于私人保险公司的产品，因此没有太大担心。但是后来有大量调研报告显示，如果引入政府公共医保，目前使用商业医保的人群将有2/5会转向公有医保，这便激起了私营医保公司集团的强烈反弹。
除了私营商业保险公司以外，医药制造公司、医师团体以及医院也会受到潜在的影响。由于新的医保计划可能增加普通药物的使用，因此许多医药界的代表是支持改革的，美国药物研究和制造商协会的许多注册企业甚至曾一度出资帮助奥巴马推动医改立法。但是美国和国际大型原研药生产商则对新的改革计划充满敌意，因为它们生产的那些昂贵药品只有在私营医保体系下才有市场。美国的医师团体因担心政府增大对医疗领域的监管可能影响到自己的高收入，也采取了不同程度的行动。
美国利益集团为阻挠奥巴马医改方案花费巨资展开游说
据有关统计，截止到2009年10月，包括医药和保险公司在内的美国六大商业利益集团为了阻止奥巴马医改方案的通过，在短短几个月的时间里就在广告和对国会议员的政治献金方面花费了3.8亿美元的巨资，而在国会对这项政策进行游说的注册人员数量已经超过国会议员数量的6倍。
在奥巴马推行新的医疗改革计划过程中，相关利益团体游说政府的力度可以说达到了历史空前的水平。2010年3月，奥巴马政府最终通过了一项名为“‘可以负担得起’的医改法案”（Affordable Care Act，ACA）。这项法案规定，所有美国公民都将获得一份医保。配合这一要求，法案还规定，商业保险公司必须接受所有参保申请，不得因申请人先前的状况而拒绝申请，这激起了保险公司更加强烈的反对。在各种强势利益集团的推波助澜下，奥巴马医改方案出台后受到来自各方的挑战，并被以“违宪”为由上诉到美国最高法院。
2012年6月底，最高法院作出5对4的裁决，宣布奥巴马两年前签署的医改法案核心内容没有违反宪法。然而这并不意味着美国从此就加入了全民医保的行列。根据欧盟的最新报告，在有统计数据的欧盟22国（欧盟共有27国）中，14国实现了医保全覆盖，其余8国的覆盖率也都在95%以上。按照美国国会预算办公室的最新估计，即使全面落实奥巴马医改法案，十年后，也就是到2022年，依然会有高达3000万人没有医疗保险，占美国人口1/10左右，参保率低于欧盟国家1980年的平均水平。
更麻烦的是，美国的政治版图在2022年以前就可能会发生变化。最高法院的裁决公布后，共和党总统候选人罗姆尼马上作出回应：最高法院仅仅认为奥巴马的法案不违宪，并没有说它是一个好法案；如果他自己当选下任总统，上任第一天就会废除这项法案。罗姆尼的发言人也宣布，在最高法院裁决公布后一个半小时内，已收到支持罗姆尼竞选的30万美金捐款。由此可想而知，围绕全民医改理念的战斗还会在美国持续下去。一旦反对医改的人坐上美国总统的位置，奥巴马的医改有可能功亏一篑。
除美国以外，利益集团影响医疗改革政策制定的例子不胜枚举。有人可能认为只有在英、美等自由资本主义国家，利益集团阻挠决策的现象才比较严重，而在社会市场主义或福利主义传统的国家，利益集团的影响可能会不大，但事实并非完全如此。
以德国为例，2006年德国联邦政府试图推出新的医改法案，计划将占全民0.2%的人口纳入医保全覆盖，同时解决德国医疗成本过高的问题。为此，新方案计划实行新的“卫生基金”，通过税收为医疗保险体系注入更多资金，要求收入低于一定水平的公民必须在国家规定的法定保险公司购买医疗保险。但该项方案同时规定，私人保险公司必须提供类似法定医疗保险公司那样的“基本服务”，允许个人在选择医保机构和医疗服务机构方面有更多选择，通过加强公、私机构之间的竞争降低成本。
这引起了德国相关利益集团的强烈不满，它们联合起来对联邦议院进行游说。2007年2月，新方案虽然获得通过，但是原本计划于同年7月实行的“卫生基金”计划，被强制延缓至2009年1月实施。再次，医疗卫生领域的改革常常触及意识形态最核心的辩论，有时甚至引发党派之间、不同社会团体之间的强烈斗争。
从各国开展医疗改革的实践来看，医改政策的走向总是会受到该国或地区特定时期意识形态因素的影响。例如有人提出，英国自撒切尔政府以来的医疗改革完全是由三个主流意识形态所引导和塑造的：自由市场经济、通过竞争提高质量、病人选择。加拿大在20世纪90年代的医疗改革主要受到改革家根深蒂固的“分权主义”的影响，澳大利亚的改革则主要受到“全面私有化”这一意识形态因素的塑造。
然而大多数情况下，意识形态并不是统一的，也不是静态的，而是充满内在矛盾、不断演化的。医疗改革的政策制定，除了会因触及广泛的利益而充满挑战之外，往往还会激起意识形态领域的严重冲突。医疗领域本身就是一个容易引发伦理争论的领域，作为一项服务和职业的医疗与社会伦理之间的冲突是一个老生常谈的话题，但是除了这种一般伦理层面的争论外，医疗领域往往还会因改革而激起更深刻、更广泛的意识形态方面的分歧，进而引发不同党派和团体之间的冲突和斗争。
这是因为无论在哪个国家，医疗领域的改革都必须面对这样一些基本的问题：医疗服务到底更多的是一种商品，还是在相当大程度上具有公益性？应该用何种手段实现医疗卫生的公益性？是市场主导，还是政府主导？对这些问题的回答，不仅关系到整个医改政策的顶层设计，而且触及当代政府最基本的路线之争和意识形态分野：积极的政府干预主义抑或政府不作为的自由放任主义？因此任何国家医疗政策或体制的改变都会充满因意识形态纷争而起的党派或社会团体之争。
从多数国家改革的经验来看，在那些自由主义和基督教新教影响较大的国家，医改最容易引发伦理与意识形态争论。例如在美国，与医改相关的观念与意识形态纷争似乎从来就没有停止过。一方面，自由主义和个人主义至上的价值观占绝对主流，美国社会对国家干预市场、政府控制社会的疑虑根深蒂固；另一方面，美国是当今世界最大的清教徒国家，正如一位学者所注意到的那样，清教徒殖民主义留给美国的一项重要“遗产”就是极力把任何政治和政策分化转化为“道德辩争”（moral dispute）。这种将政策之争引入道德辩争的情况，在医疗改革领域表现得尤为突出。
在美国历次医疗改革过程中，美国的政党与立法者都会将意识形态的偏好引入对各种改革计划的考量。各方面意识形态分歧最严重的一项内容是，在美国这样一个复杂的、以公私混合融资为特点的医疗体系中，政府应当发挥何种角色？
从克林顿和奥巴马两届政府实施医疗改革的过程来看，反对党共和党及相关利益集团十分善于利用民众根深蒂固的“小政府、大社会”理念，用它作为意识形态的矛头指向改革者。在1993年克林顿政府推行医改计划时，美国医师协会、保险公司和小企业主联盟等机构就花费了数亿美元进行宣传，它们攻击克林顿的理由是：医疗改革计划本质上是“大政府、高税收”，这彻底违背了“美国中产阶级的道德观”。
2008年，奥巴马上台以后提出的建立政府运行的医疗保险项目的改革计划，同样触动着美国“自由市场”这根社会神经。
奥巴马政府试图推行新的医疗改革政策时，美国正遭遇经济危机的重创。2009年度美国财政赤字预期达到1.75万亿美元，占美国GDP的比重超过12%，在这样的财政状况下，美国政府能否支撑这一改革计划，成为两党斗争的焦点。奥巴马的改革计划从一开始就被共和党彻底否定和抨击。多数共和党人认为，应该实现以患者为中心而非以政府为中心的医改计划，奥巴马所要推行的医改计划会使美国目前已经超过万亿的财政赤字雪上加霜，影响经济复苏。
正是由于这种意识形态考量优先，导致许多原本属于纯粹政策范畴的辩论，被不同立场的政党和团体刻意引导为抽象的道德和理念纷争，进而在全社会制造分歧，阻碍决策。意识形态因素在美国医改中的表现，并不仅仅围绕“大政府”和“小政府”的理念展开，在许多情况下，反对党团还将“个人选择自由”这个敏感的政治话题拿出来作为反对改革的理由，认为由国家出资建立医保并强迫每个个人必须购买医保，这触犯了宪法赋予的个人选择权利，从而对改革进行大肆攻击。这方面的意识形态因素对医疗改革决策造成的重大影响，可以从奥巴马医改法案获得通过以后各方面的斗争中得到印证。
2010年3月，奥巴马政府通过“‘可以负担得起’的医改法案”，尽管已经作了很大妥协，但是共和党人仍然怀疑联邦政府没有能力提供足够的资金支持，可能提出增税请求，或最终将新医保的财政责任推给各州，因为新法规提出在2013年1月之前，各州必须在联邦政府发布的指导方针下创造一个小企业和个人更容易获得的健康保险福利一揽子计划。同时规定：如果一个州放弃自己建立医保中心的话，便等于将权力交给联邦政府。这些规定，激起了共和党和各州的强烈反弹。
2011年1月，共和党占优势的美国众议院通过了废除美国总统奥巴马医改法案的议案，虽然最终没有在民主党占优势的参议院获得通过，但仍然象征性地贬抑了奥巴马的改革理念和立法成就。与此同时，美国先后有26个州针对医改法案将美国卫生部、财政部和劳工部告上了最高法院，其中一项重要的理由是：新的医保法强迫公民购买医保，侵犯美国人的基本权利，因此违宪。2012年6月底，美国最高法院针对医改法案核心条款作出了5对4的裁决，宣布强制要求美国民众购买医疗保险或支付罚金，并没有侵犯宪法赋予民众的个人权利。可见，即使在医改法案通过之后，意识形态领域的分歧和斗争仍然没有结束，反而被反对党团用来作为翻盘的利器。
实际上，医疗改革过程中的政策制定和决策引发意识形态冲突的例子，并不仅仅限于英、美这类自由资本主义传统占优势的国家。即使在那些有着国家福利主义坚实传统的欧洲国家，尽管社会对于医疗服务的公益性有着较多共识，但随着经济、社会各方面条件的变化，尤其是在人口老龄化趋势加剧、外来移民比重增加，以及政府财政赤字压力上升的情况下，不同党派和社会团体也在不断以新的观念和立场检视包括医疗保健在内的社会福利体系。
西方国家倡导“社会福利”的本质
近年来，欧洲不少国家倡导以一种新的“社会福利”（social welfare）观主导包括医疗在内的社会福利政策的制定。这种新的观念主要是配合经济全球化的需要，通过将国家竞争（competitive state）引入社会福利，倡导一种以提升“人力资本”为目标的福利观。由于面临激烈的国际竞争，国家无法保障自身的经济安全，因此任何福利投入必须满足有益于经济增长的基本条件，应当以提升对经济发展有利的劳动力的“能力”为主。
新的观念与传统的福利主义意识形态有着不小的差别，包括医疗在内的“福利”已经从过去作为一种包含内在价值的“普惠性”目标，转变成了服务于经济增长与市场竞争的手段。如果任由这样的观念主导医疗政策的制定，势必出现国家从医疗保健领域退缩的趋势。
最后，医疗改革对政策参照、政策比较的要求非常高，能否合理吸收他国经验、避免被错误经验引导误入歧途，将在很大程度上决定医疗政策制定的质量。
通过学习或借鉴他国或地区的政策来帮助制定自己的政策，在当代各国政府的决策和政策制定中扮演着重要的角色。许多国家和地区医改的经验表明，要制定一套有效的医疗政策，决策者离不开广泛参考他国经验，只有通过各种形式的学习和比较，才能避免在政策制定中少走弯路，更好地拟定适宜自身条件的改革计划，这使得各种形式的政策学习、经验比较成为医疗改革政策制定中十分普遍的现象。
然而无论从理论上还是实践上，医疗改革的政策设计都十分复杂，学习借鉴起来并不那么容易。目前世界上还没有哪个国家的医疗体系得到完全一致的认可，可以作为普遍效仿的典范。一个优良的医疗体系，总是在某些方面、某些环节表现出优越性，而在另一些方面存在制度性的缺陷。例如美国可能拥有世界上私有化程度最高、医疗水平最高的医疗体制，但是却严重缺乏公正性，资源浪费极其严重。
英国以政府干预为主的医疗模式，是世界上最早实现全民免费医疗的国家，但医疗服务体系的运作效率却十分低下，平均每位需要就诊的病人要等待四个月，每年有五万名患者要等一年或是更长时间才能入院。英国医疗体制对政府财力也提出了很高的要求，任何一个想借鉴英国经验的国家都得考虑财政可持续性的挑战。
在医疗体制方面，中国的历史经验也有值得学习借鉴的地方。新中国成立后，曾一度在广大农村地区建立合作医疗模式。在1978年的阿拉木图会议上，世界卫生组织对中国低成本、广覆盖的模式推崇备至。但这一时期的医疗模式同样有缺陷，当时主要是一种保障水平较低的覆盖，地区差异比较大，政府资金参与的作用较少。如果今天的改革要研究如何提高政府资金参与的效果，那么这一模式所能提供的借鉴显然不多。
英国学者阿兰·基勒斯（Alan Gillies）在其题为“什么造就一个好的医疗体制：比较、价值与动力”一书中，系统比较了各国医疗体制的优劣。他发现，每个国家的医疗体系都不完美，都有这样那样的缺陷。一个希望能够实现广覆盖、公平的医疗体系，可能会牺牲医疗服务的效率和质量，而一个自身运转有效且能够提供较高质量的医疗服务体制，则可能缺乏基本的公平性。基勒斯的结论是，所有的医疗体制都必须在自身的社会价值（例如公平、效率、自由等）与各种驱动因素（例如大众需求、集团利益、财政能力）之间，寻求一种平衡。
由于并不存在一个在各方面都比较优良的医疗体制，这意味着当代政府医疗改革政策的制定，需要广泛参考各国经验。许多西方发达国家在进行医疗体制改革时，也常常通过政策学习和经验比较进行政策制定。有些国家为了系统比较他国经验、研究符合国情的医疗政策，甚至成立了专门服务于政府决策的医疗政策研究机构，这些机构在制定本国医疗政策中发挥着极其重要的作用。
然而并不是所有的政策学习和政策比较都能带来好的结果，在学习和比较的过程中，被错误的信息或学习对象引入歧途的例子也不在少数。在医疗改革领域，拉美国家的改革经历就提供了反例。
拉美地区医疗改革中臭名昭著的“智利模式”
20世纪90年代，拉美国家曾形成过多达13种不同的医疗模式。但在当时世界银行的推荐下，智利地区的医疗改革经验被当作样板成为最有影响力的政策模式。这一模式的核心是试图通过推行结构性的私有化改革实现降低成本、提高医疗服务效率的目的。对这一时期拉美地区医疗改革实践的研究表明，那些试图借鉴智利模式改革本国医疗体系的国家最终陷入了严重私有化的误区，产生了极其恶劣的后果，使得“智利模式”后来变得臭名昭著。
为什么不是所有的政策学习或借鉴都能成功？究其背后的原因，有人总结了三种失败的政策借鉴，分别是：“不知情的政策借鉴”（uninformed transfer）、“不全面的政策借鉴”（incompleted transfer）以及“不适当的政策借鉴”（inappropriate transfer）。
第一种情况主要是对想要学习借鉴的他国政策了解不充分而导致失败；第二种情况是对他国的政策学习借鉴不全面而导致失败；第三种情况虽然充分了解并完全借鉴了他国政策，但因经济、社会、政治或意识形态条件“水土不服”而导致失败。
除此之外，还有一种比较常见的情况，就是在政策学习过程中，怀着不同目的的政策专家、利益团体常常会将符合他们自身利益，但未必符合公共利益的经验和模式向决策者推销和兜售，导致决策者被引导至错误的方向，拉美国家医疗改革的经历就属于这种情况。
无论上述哪种情况，似乎均对决策者的学习和决策能力提出了高要求，各国政府在医疗政策的制定过程中，如何能够既广泛学习、参考他国经验，又避免被错误的信息和经验引导而误入歧途，这对决策能力和决策体制提出了很高要求。
